FaxastÝg 33 900 VE - Tel: 481-1045 - Fax: 481-1414
 Deutsch  English  Icelandic

Pantanir

Vinsamlegast fylltu ˙t Ý alla merkta reiti (merktir me­ rau­ri stj÷rnu *) og smelltu ß Panta. Ů˙ fŠr­ sta­festingu senda Ý t÷lvupˇsti um lei­ og b˙i­ er a­ fara yfir umsˇknina ■Ýna.

Nafn:*
Heimilisfang:
SÝmi:*
FarsÝmi (GSM):
T÷lvupˇstur:*
Komudagur (DD/MM/YYYY):*
Brottfarardagur (DD/MM/YYYY):*
Fj÷ldi fullor­inna:*
Fj÷ldi barna:
Fj÷ldi ungbarna:
Athugasemdir:




(c) Eyjamyndir 2003